บทความน่ารู้สำหรับแพทย์

ที่มา: Medical Focus
ปีที่ 1 ฉบับที่ 9 กันยายน 2552 หน้า 23-25
โดย นพ.ชูชัย ตั้งเลิศสัมพันธ์
Click

ECZEMA



ECZEMA หรือ DERMATITIS คือโรคผิวหนังอักเสบ ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุภายนอกร่างกาย เช่น การสัมผัสกับสารที่ระคายเคืองหรือสารก่อภูมิแพ้ ส่วนสาเหตุภายในอาจเป็นโรคภูมิแพ้ตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบภายในร่างกาย

ลักษณะของผื่น สามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะ
1) ระยะเฉียบพลัน (acute stage) จะมีลักษณะเป็น erythema, edema, vesiculation และมีลักษณะเฉพาะถึง weeping หรือ oozing นอกจานี้ผู้ป่วยจะมีอาการคันค่อนข้างมาก
2) ระยะปานกลาง (subacute stage) จะมีลักษณะ เช่น itchy, red and scaling patches, papules and plaques ซึ่งในระยะนี้ขอบเขตของผิวหนังจะไม่ชัดเจน
3) ระยะเรื้อรัง (chronic stage) ลักษณะผื่นจะเป็น inflamed, red, scaling and thickened (lichenification) ซึ่งอาจมีการแกะเกา (excoriation) ร่วมด้วย

สาเหตุ
1) สาเหตุภายนอกร่างกาย (exogenous หรือ contact dermatitis) เกิดจากปฏิกิริยาระหว่างผิวกับสารที่สัมผัส
1.1 Irritant contact dermatitis (ICD) ซึ่งอาจเกิดจากสารระคายเคืองที่รุนแรง เช่น พวกกรด หรือด่างต่างๆ หรือเกิดจากสาระคายเคืองบ่อย ๆ เป็นระยะเวลานาน เช่น สบู่ และน้ำ ,การ เสียดสี เป็นต้น ICD จะพบประมาณ 80%ของผู้ป่วยผื่นสัมผัส
1.2 Allergic contact dermatitis (ACD) ซึ่งเป็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ของร่างกายต่อสารสัมผัส เช่น การแพ้โลหะนิเกิล , การแพ้ยางในถุงมือยาง รองเท้า ,การแพ้น้ำหอม หรือสารกันบูดในเครื่องสำอาง ACD จะพบประมาณ 20% ของผู้ป่วยผื่นสัมผัส
2) สาเหตุภายในร่างกาย (endogenous หรือ constitutional eczema) เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย อาจเกี่ยวของกับพันธุกรรม โรคในกลุ่มนี้เรียกชื่อตามลักษณะผิว สาเหตุและบริเวณเป็น เช่น atopic dermatitis, nummular derpratitis, seborrheic dermatitis, stasis dermatitis, lichen simplex chronicus, dyshidrosis

การรักษา
1) ระยะเฉียบพลัน
- ทำ wet dressing ด้วยน้ำเกลือ หรือ Burow’s solution 1:40 หรือ boric acid 3% วันละ 2-3 ครั้ง และทาด้วยครีมสตีรอยด์
- การให้ยารับประทานสตีรอยด์ ใช้ในรายที่เป็นรุนแรง หรือมีการกระจายของผื่นเป็นจำนวนมาก โดยใช้ขนาด 0.5-1 mg/kg/day ประมาณ 7 วัน และลดขนาดยาจนหยุดยาภายใน 3 สัปดาห์
- การใช้ oral antihistamine โดยใช้ยากลุ่ม non sedation เช่น loratadine, desloratadine, fexofenadine ในช่วงกลางวัน และใช้กลุ่ม sedation เช่น chlorpheniramine, hydroxyzin ในช่วงกลางคืน ซึ่งเหมาะกับคนไข้ที่มีอาการคันมากจนนอนไม่หลับ ส่วนยา cetirizine และ levocetirizine อาจะมีอาการง่วงเล็กน้อย (mild sedation)
- การใช้ยาปฏิชีวนะ ใช้กรณีที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย เช่น dicloxacillin และ cephalexin
2) ระยะปานกลาง
- การใช้ครีมสตีรอยด์
- การใช้ยาในกลุ่ม nonsteroid topical immune moderators เช่น tacrolimus และ pimecrolimus ซึ่งการใช้ยาในกลุ่มนี้อาจใช้ใน subacute eczema ที่เป็นๆ หาย ๆ โดยเฉพาะบริเวณใบหน้า, รอบปาก หรือรอบดวงตา อย่างไรก็ตาม FDA ของอเมริกา แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่มนี้เป็น second-line agent, short term, intermittent และไม่ใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ขวบ หรือผู้ป่วยที่เป็น compromised immune system
- การใช้ moisturizer ส่วนมากเป็นประโยชน์ใน eczema กลุ่มนี้ควรแนะนำ moisturizer ที่ mild และ เป็นชนิด fragrance free หรือ unscented
3) ระยะเรื้อรัง
- สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการตัดดวงจร itch-scratch cycle และแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลียงสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ
- การใช้ครีมสตีรอยด์ ในผื่นที่หนาอาจพิจารณาครีมที่ความแรงมากขึ้น
- การฉีด intralesional injection ของ triamcinolune acetonide ขนาด 10-40 mg/ml ในผื่นหรือตุ่มที่หนามาก
- ในผื่นที่หนามาก อาจใช้ครีมสตีรอยด์ที่ใช้ส่วนผสมของ salicylic acid 5% หรือ urea 10%

ยาทาสตีรอยด์
- Hydrocortisone เป็นครีมสตีรอยด์ที่ใช้ครั้งแรกในปี 1952 หลังจากนั้นก็มีวิวัฒนาการมาเป็นจำนวนมาก ตารางที่ 1 เป็นการจำแนกยาทาสตีรอยด์ ตามความแรงโดยเรียงตามลำดับจากมากไปน้อย และเป็นชนิดที่มีการใช้ย่อยในประเทศไทย
- ยา generic และ brand names มีส่วนผสมของ active ingredient ที่เหมือนกัน และ generic name มีราคาถูกกว่ามาก แต่ประสิทธิภาพของ anti – inflammatory นั้นแตกต่างกัน และสารกันบูด (preservative) ก็ต่างกัน
- ผลข้างเคียงของการใช้ยาทาสตีรอยด์ชนิดแรงคือ การดื้อยา, atrophy, hypopigment, striae, telangiectasia, hirsutism, steroid acne, subcapsular cataract และภาวะแทรกซ้อนของระบบภายในจากการดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนัง

ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 2

หลักการเลือกใช้ยาทาสตีรอยด์
1) ชนิดของผื่น เช่น nummular eczema และ discoid lupus erythematosis ควรใช้ครีมที่ค่อนข้างแรง ส่วน seborrheic dermatitis ควรใช้ครีมชนิดอ่อน
2) ตำแหน่งที่เป็น เช่น บริเวณใบหน้า รักแร้ ขาหนีบ ข้อพับ หรือผิวทารก ควรใช้ครีมชนิดอ่อน แต่สำหรับบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า หรือหนังศีรษะ ควรใช้ครีมที่แรงขึ้น
3) โดยทั่วไป สตีรอยด์ชนิดเดียวกันและความเข้มข้นเท่ากัน ชนิดขี้ผึ้ง(ointment) จะมีความแรงมากกว่าชนิดครีม(cream)
4) การใช้สตีรอยด์ในเด็กมีการใช้มากว่า40 ปี และพบว่ามีความปลอดภัยสูงเมื่อใช้อย่างถูกต้องและระมัดระวัง
5) ในเด็กเล็กต้องระวังเรื่อง systemic side effect เมื่อต้องใช้ยาทาสตีรอยด์ในพื้นที่จำนวนมากหรือเป็นระยะเวลานาน

เอกสารอ้างอิง
1. Habif TP, Campbell JL Jr, Chapman MS, Dinulos JGH, Zug KA. Skin disease : diagnosis and treatment. 2nd ed. Philadelphia : Elsevir Mosby; 2005. p 1-74.
2. ปรียา กุลละวณิชย์, สุวิรากร โอภาสวงศ์, ประณีต สัจจเจริญพงษ์. Eczema and contact dermatitis ใน ปรียา กุลละวณิชย์, ประวัตร พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. (ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน Dermatology 2010) กรุงเทพมหานคร : บริษัท โซลิสติน พับลิชชิ่ง จำกัด; 2548 หน้า 1-26.
3. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PublicHealthAdvisories/ucm051760.htm (Accessed August7, 2009)
Share: