บทความน่ารู้สำหรับแพทย์

First, Do No Harm
ต้องยอมรับ ว่าความเจ็บป่วย การบาดเจ็บ และแม้กระทั่งโรค ส่วนหนึ่งนั้นแพทย์เองเป็นผู้ ก่อให้เกิดกับผู้ป่วย หลายท่านคงเคยได้ยินหรือประสบกับตัวเองว่า “ตอนเข้าโรงพยาบาลเดินเข้าไปดีๆ แต่ตอนกลับออกมา ออกมาในอีกสภาพหนึ่ง” แน่นอนว่าปัจจัยที่ก่อให้เกิดเหตุอันไม่พึงประสงค์นั้นมีอยู่หลายประการ และ ตัวแพทย์เองก็เป็นเพียงหนึ่งปัจจัยเท่านั้น
โชคดีว่า โรคผิวหนังและหัตถการที่เกี่ยวข้องทั้งกับโรคผิวหนังและความสวยความงาม นั้น มักไม่ส่งผลเสียร้ายแรงกับผู้ป่วย อัตราการเกิดอันตรายที่ร้ายแรงโดย เฉพาะอย่างยิ่งที่ถึงแก่ชีวิตนั้นต่ำมาก ในทุกรายงานหัตถการเล็กที่ทำใน คลินิกหรือห้องตรวจในโรงพยาบาลได้ (office proced ures) โดยไม่ต้องทำในห้องผ่าตัดนั้น มีอัตราการเกิด complications น้อยกว่าร้อยละ 0.5 เท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออยู่ในมือของแพทย์ผิวหนังที่ได้รับ การอบรม และฝึกปฏิบัติในหัตถการนั้นๆ เป็นอย่างดีแล้ว โอกาสการเกิด complications ก็จะยิ่งต่ำลง สิ่งที่เป็นปัญหาทั่วโลกไม่จำเพาะแต่ในประเทศไทยก็คือ เนื่องจากจำนวนแพทย์ผิวหนังที่มีความรู้ ความชำนาญอย่างดีมีน้อยกว่าความ ต้องการการรักษาที่ทวีสูงขึ้นตลอดเวลา จึงทำให้มีแพทย์ พยาบาล และแม้ กระทั่ง “beauticians” จำนวนนับไม่ถ้วน ที่หันมาเอาดีทางการรักษาผิวหน้า ผิวหนังด้วยวิธีการต่างๆ โดยไม่มีความรู้ ความเข้าใจเลย ผู้เขียนเองได้เคยรักษาผู้ป่วยท่านหนึ่งซึ่ง “เดินเข้าไปดีๆ” ยังสถานเสริมความงามในศูนย์การค้าต่างจังหวัดแห่งหนึ่ง และได้รับการรักษา ผิวหน้าโดยสามี-ภรรยา ภรรยานั้นมีความชำนาญอยู่บ้าง ได้ใช้กรดชนิดหนึ่งลอก หน้าด้านขวาให้กับผู้ป่วยท่านนั้น (ซึ่งขณะนั้นยังไม่ป่วย) ส่วนสามีซึ่งดูท่าไม่มีความรู้ใดๆ เลยก็ได้ใช้กรดชนิดเดียวกันลอกหน้าด้านซ้ายให้กับผู้ป่วย จะโดยความผิดพลาด ทางเทคนิคประการใดก็ตาม หน้าด้านซ้ายของผู้ป่วยกลายเป็นแผลลึก และได้กลาย เป็นแผลเป็นในเวลาต่อมา กรณีนี้ได้กลายเป็นคดีฟ้องร้องและแน่นอนว่าผู้ป่วย ย่อมเป็นผู้ชนะคดี แม้ผู้เขียนจะไม่ได้เป็น “จำเลย” ในคดีนี้แต่ก็ได้ร่วมดูแลผู้ป่วยต่อมาอีกเป็นเวลานาน จนแผลดีขึ้นเรื่อยๆ ตามกาลเวลา โดยพยายามทำหัตถการน้อยที่สุด แม้กระทั่งการใช้ยาก็ตามโดยพยายาม ยึดหลักว่าต้องไม่ “do more harm” กับผู้ป่วย
การก่อให้ เกิดอันตรายกับผู้ป่วย นอกจากในด้านของการทำหัตถการซึ่งเป็นสิ่งที่เข้าใจได้ง่ายแล้ว การรักษาโรคเองก็ตามก็เกิดผลเสียได้บ่อยๆ แม้ผู้ป่วยจะมีการเตรียมตัวรับความเสี่ยงอยู่บ้างแล้วก็ตาม แต่การรักษาโรค ผิวหนังซึ่งโดยตัวโรคเองไม่ได้มีอันตรายร้ายแรง ย่อมแตกต่างจากการรักษาโรค หัวใจ โรคไต โรคมะเร็ง ซึ่งผู้ป่วย “และญาติ” ย่อมเผื่อใจเอาไว้มากกว่า การรักษาให้ผู้ป่วยหาย ดีขึ้น หรือ แม้แต่ประคองไม่ให้โรคทรุดลงเร็ว ก็นับว่าเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยอย่างใหญ่ หลวงแล้ว แต่กับโรคผิวหนังนั้นหลายๆ กรณี การรักษาโรคกลับทำให้โรคที่มิได้มีอันตรายกลับเป็นมากขึ้น เกิดภาวะ แทรกซ้อนนั้น การวินิจฉัยโรคผิด การให้การรักษาในโรคที่คนเองไม่ชำนาญและต่ำ กว่ามาตรฐาน การสลับผลชิ้นเนื้อ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทาง รังสีวินิจฉัย เหล่านี้ล้วนแล้วแต่ก่อให้เกิดผลเสียและอันตรายกับผู้ป่วย ทั้งสิ้น
ในอดีตเรา คงเคยได้ยินได้ฟังเรื่องที่เล่ากัน “สนุกๆ” ว่าแพทย์ผ่าตัดผู้ป่วยผิดคน ตัดขาผิดข้าง หมอฟันถอนฟันซี่ที่ปกติ ส่วนซี่ ที่ผุกลับทิ้งไว้ เภสัชกรจ่ายยาผิดคน แล้วก็รู้สึกว่าเป็น “เรื่องตลก” แต่ในปัจจุบันด้วยความที่โลกเกิด “โลกาภิวัฒน์” และมีการพัฒนาแนว “ทุนนิยม” เป็นอย่างมาก ทำให้เกิดการฟ้องร้องทางการแพทย์กันอย่างที่แพทย์โดยเราไม่เคย พบมาก่อน ในต่างประเทศนั้นเป็นที่น่าตกใจว่าโรคที่ติดอันดับต้นๆ ของการฟ้องร้องที่เกี่ยวข้องกับผิวหนังคือ สิว สะเก็ดเงิน และแม้กระทั่งผื่น eczema ชนิดต่างๆ
ความผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค
การ วินิจฉัยโรคผิดตลอดจนความล่าช้าในการวินิจฉัยโรคนั้น เป็นข้อผิดพลาดลำดับ ต้นๆ ที่พบในวงการผิวหนัง โดยเฉพาะในการวินิจฉัยมะเร็งผิวหนัง ซึ่งแน่นอนว่าการ พยากรณ์โรคย่อมขึ้นระยะของโรค ซึ่งในระยะต้นของมะเร็งต่างๆ นั้น บ่อยครั้งการวินิจฉัยทำได้ยากแม้ในมือของผู้เชี่ยวชาญ ดังนั้นการ บันทึกการตรวจร่างกายที่ดี ละเอียด สมบูรณ์ จึงเป็นสิ่งที่น่าจะช่วย “ผ่อนหนักเป็นเบา” ได้เมื่อมีคดีเกิดขึ้นในภายหลัง ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วคณะผู้สอบสวนก็มักจะ เรียกเอาแฟ้มประวัติ หรือ OPD card มาพิจารณา บ่อยครั้งแพทย์ไม่ได้บันทึกอะไรไว้เลยนอกจากเขียนว่า “advice” “RM” หรือ “F/U” ซึ่งย่อมไม่เพียงพอ แม้ในการแนะนำนั้นก็ควรบันทึกรายละเอียดไว้บ้าง เช่น แนะนำให้ผู้ป่วยตรวจตัวเองอย่างสม่ำเสมอทุกกี่สัปดาห์ กี่เดือน และ ให้กลับมาพบแพทย์ในเวลาเท่าใด หรือเมื่อพบสิ่งผิดปกติเหล่านี้เป็นต้น
การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการทุกชนิด ทุกประเภทนั้นมีข้อจำกัดในการใช้ทั้งสิ้น ทุก test มี sensitivity, specificity, positive-predictive และ negative-predictive values การ “เชื่อ” ในผลของการตรวจเหล่านี้โดยไม่พิจารณาประวัติและลักษณะทางคลินิกประกอบเลย นั้น เป็นข้อบกพร่องที่พบได้บ่อยเฉพาะในเวชปฏิบัติยุคปัจจุบันที่อิงแนวการ แพทย์แบบตะวันตก การแปลผล hemoculture ที่ไม่พบเชื้อว่าไม่มีการติดเชื้อ ทั้งๆ ที่ผู้ป่วยมีไข้สูง หนาวสั่น มีอาการเฉพาะอื่นๆ ของการติดเชื้อที่ชัดเจน การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นเริมทั้งๆ ที่มี group of vesicles ขึ้นซ้ำที่เดิมมาแล้ว นับครั้งไม่ถ้วน แต่ Tzanck’s smear-negative เหล่านี้ล้วนเป็นข้อผิดพลาดที่ยังพบได้บ่อย
การสั่งยาและการรักษา
การสั่งการ รักษาผิดพลาดนั้น พบกันอยู่เสมอๆ โดยเฉพาะเมื่อผู้สั่งกับผู้ให้การรักษา หรือ ผู้จัดยาเป็นคนละคนกัน เมื่อแพทย์สั่งโดยการเขียนนั้นความผิดพลาดที่พบได้ บ่อยมากคือ การใช้อักษรย่อที่ต่างๆ กัน แพทย์บางท่านสั่งยาให้รับประทาน “ววว” “AD” “EOD” เมื่อต้องการให้ผู้ป่วยได้รับยา “วันเว้นวัน” บางท่านก็สั่ง “QD” หรือ “OD” เมื่อจะให้ยาทุกวัน ส่วนวันละ 4 ครั้ง ก็สั่งว่า “QID” ซึ่งเมื่อเขียนเร็วๆ หวัดๆ ก็จะอ่านคล้ายๆ กันได้ ในปัจจุบันโรงพยาบาลหลายแห่งที่ได้รับการประกันคุณภาพจึงกำหนดให้ แพทย์สั่งยาและการรักษาด้วยวิธีทาง “electronics” เท่านั้นเพื่อป้องกันความผิดพลาดในลักษณะดังกล่าว ส่วนในที่ที่ยังไม่มีระบบ เช่นนั้นก็ควรใช้วิธีเขียนให้เต็มและชัดเจน เช่น รับประทาน 4 ครั้ง หลังอาหารและก่อนนอน เป็นต้น นอกจากนั้นการสั่งยาควรระบุ “dosage” “strength” ที่ชัดเจน ยาทาที่ใช้กับโรคผิวหนังนั้นบางตัวมีความแรงที่ต่างกันได้มาก เช่น triamcinolone acetonide ที่ใช้กันแพร่หลายนั้น มีตั้งแต่ 0.02% ซึ่งเหมาะกับการใช้ในเด็ก ใช้กับผิวบริเวณใบหน้าไปจนถึง 0.5% ซึ่งแรงกว่ากันมาก
การให้การรักษาผิดบริเวณ
การทำ excision หรือแม้กระทั่งการทำเลเซอร์กำจัดไฝนั้น ควรมีการ “mark” ตำแหน่งให้ชัดเจนและให้ผู้ป่วยรับรู้ก่อนทำ ที่สำคัญ คือ ในผู้ป่วยที่ดมยาสลบหรือได้รับ sedation และไม่อาจโต้ตอบระหว่างการทำหัตถการได้นั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการรับ รู้ก่อนเริ่มดมยา
หัตถการ เล็กๆ เช่น การใช้เลเซอร์กำจัดไฝนั้น แพทย์ก็ไม่ควรมองข้าม ไฝบางเม็ดผู้ป่วยอาจต้องการ เก็บไว้ การเดาเอาเองว่าไฝเม็ดใดควรเอาออก หรือ ทำเลเซอร์ให้รวมไปทั้งหมดอาจไม่ใช่สิ่งที่พึงกระทำ นอกจากนั้นเมื่อทำ หัตถการเสร็จแล้วก็ควรให้ผู้ป่วยได้ดูแผลหรือรอยโรคที่เกิดขึ้นพร้อมๆ กับแพทย์ เพื่อที่แพทย์จะได้ถือโอกาสอธิบายวิธีการดูแลแผล ตลอดจน “reassure” ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นปกติหรือไม่ จะหายไปเมื่อใด ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ทราบ มาก่อนว่าหลังทำเลเซอร์จะมี purpura, ecchymoses หรือแผล abrasion เกิดขึ้น
ผิดฝา-ผิดตัว
การระบุตัว ผู้ป่วยที่ถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งยวด การส่งเลือดตรวจผิดคน การราย งานผลเอ็กซ์เรย์ผิดคน การจ่ายยา การฉีดยาผิดคน ยังพบอยู่เสมอๆ ในเวชปฏิบัติ วิธีที่ช่วยได้คือ การระบุวันเดือนปีเกิด การใช้ภาพช่วย ประกอบ ตลอดจนการใช้ “bar code” มาประกอบในเวชระเบียน ใบสั่งการตรวจ ใบสั่งยา ที่สำคัญ คือ การให้ผู้ป่วยยืนยัน ชื่อของตัวเองทุกครั้งที่จะทำการเจาะเลือด ฉีดยา ฯลฯ
ความรู้ของแพทย์และบุคลากร
สิ่งที่ สำคัญที่สุดในการให้รักษาผู้ป่วยโดยปลอดภัย คงเป็นความรู้-ความชำนาญของ แพทย์และทีมงานซึ่งต้องติดตามความรู้ ความก้าวหน้า วิทยาการที่เกิดขึ้น ใหม่ๆ ตลอดเวลา ยาปฏิชีวนะที่เคยใช้ได้ดีเมื่อหลายปีก่อน อาจใช้ไม่ได้เลยใน ปัจจุบัน ยาที่เคยเป็น “drug of choice” ในอดีต ในปัจจุบันอาจถูกถอนออกไปจากเวชปฏิบัติแล้ว ที่สำคัญแพทย์ควรประเมิน และ เปรียบเทียบผลการรักษาของตนเองกับแพทย์ท่านอื่นๆ เสมอๆ หากทำการผ่าตัดแล้วแผลแยก หรือติดเชื้อบ่อยครั้งกว่าแพทย์ท่านอื่นก็คงต้อง หาหนทางปรับปรุง
ทั้งนี้ก็เพื่อประโยชน์ และความปลอดภัยสูงสุดของตัวผู้ป่วย และแพทย์ผู้ทำการรักษานั่นเอง
เอกสารอ้างอิง:
1.Elston DM, Taylor JS, Coldiron B et al. Patient safety: Part I. Patient safety and the dermatologist. J Am Acad Dermatol. 2009;61:179-190.
2.Elston DM, Stratman E, Johnson-Jahangir H, Watson A, Swiggum S, Hanke CW. Patient safety: Part II. Opportunities for improvement in patient safety. J Am Acad Dermatol. 2009;61:193-205.
รศ. นพ. ประวิตร อัศวานนท์
ประธานวิชาการ
Share: